翻舊書 - 一位外科醫生的修煉

榮總可真是摩肩擦踵，等著發慌，便跑去誠品閒晃。不愧是醫院附設的書店，架上陳設以醫生為作者的著作比較多，然而翻著翻著，就這本書比較合胃口，買回家才發現，原來它在2002年即獲得美國國家圖書獎的非小說類的入選提名，哈，暗暗佩服自己的眼光... 先擺上作者自序，等看完再來寫感想吧。

自序 - 記一門不完美的科學

from 一位外科醫生的修煉

Complications - A Surgeon's Notes on an Important Science
葛文德 Atul Gawande

有一天，我在外傷科值班，救護人員送來一個二十歲左右、臀部中彈的年輕人。病人脈搏、血壓、呼吸都很正常。助手用大剪刀把他的衣褲剪開。我打量著他，眼睛從他的頭掃瞄到他的腳趾，想儘快理出個頭緒。我看到他右側臀部豐厚的肌肉上有個傷口——一個邊緣整齊、一公分出頭的、紅紅的圓洞。這就是子彈的入口，但我看不到子彈穿過身體的出口，也沒發現其他明顯的傷痕。

他很清醒，而且怕得要死。我們帶給他的恐懼顯然要比他體內的那顆子彈還多。「我沒怎樣，」他一再堅持地說：「我真的沒怎樣啊。」我戴著手套，指頭伸進他的肛門，幫他做肛診。指頭伸出來的時候，上面沾滿了鮮血。接下來，我幫他裝了導尿管，可見鮮紅的血從膀胱冒出來。

顯然，血是子彈深入體內造成的。我告訴他，他的直腸和膀胱已遭池魚之殃，大血管、腎臟和其他腸道可能也有不測。我說，他的傷勢嚴重，不得不開刀，而且現在就得去。他瞧見我的眼神，知道大事不妙，護士也做了準備要送他上路了。於是，他點點頭，幾乎是在不能自主的情況下，把自己的性命交到我們的手中。推床在走道上飛奔，輪子發出沙沙的響聲，點滴袋在半空中搖啊搖著，有人早已幫我們把門推開，讓我們呼嘯而過。到了開刀房，麻醉科醫師讓他昏迷，我們飛快地在他腹部中央劃了長長、深深的一刀，從肋骨劃到恥骨，然後用拉鉤把他的肚子撐開。一看，竟然……什麼都沒有，不見子彈長趨直入的痕跡。

沒有出血，膀胱沒有傷口，直腸也很好。那子彈不知到哪裡去了？我們瞄了一下鋪單下的導尿管。尿現在又正常了，是澄清的黃。體內甚至沒有絲毫出血的跡象。我們請醫務工把X光機推來，就在開刀房照了他的骨盆、腹部和胸部。那顆子彈就是遍尋不著。奇怪，實在太奇怪了。尋覓了一個多小時，徒勞無功，似乎我們也不能做什麼了，只好把他的肚子縫合起來。幾天後，我們再為他照一張X光片。這回看到一顆子彈好生卡在他腹部右上方。這怎麼解釋才好？一顆直徑一公分出頭的子彈何以從臀部跑到腹部上方，而且一路沒有傷及任何部位？為什麼當初在開刀房照X光的時候看不出來？還有，一開始看到的鮮血是哪裡來的？我們為他開膛剖腹，對他的身體造成的侵犯，其實已經超過那顆子彈對他的傷害。最後，我們決定不再多事，放過那個年輕人，不再為了取出子彈再開一次刀。他繼續在醫院住了一個禮拜。除了我們在他身上留下的那一道長長的傷口，看來真的沒有問題。

我發覺，醫學真是個奧妙的學門，很多地方教人百思不解。病人把性命交給我們全權處理，讓我們為所欲為。我們做醫師、護士的，把針、管插入病人的身體，操縱他們體內的化學狀態、生物環境和物理反應，讓他們失去知覺，打開他們的身體，露出他的五臟六腑。我們會這麼做，是因為我們對醫學有不變的信心，知道我們這一行在做什麼。然而，你如果貼近我們，近得可以看到我們皺起來的眉頭、疑慮，看到我們什麼失手了、什麼成功了，你就會發現醫學不但有雜亂無章的一面，也有迷團，然而也不乏驚人之處。

醫學一直讓我感到驚異的一點就是，這個志業終究還是得仰仗「人」。通常，我們想到醫學的神奇，我們會想到這是科學給我們的利器，教我們以檢驗、機器、藥物或手術對抗疾病和痛苦。無庸置疑，這正是醫學的成就。但是，我們很少看到醫學到底是怎麼樣運作的。比方說，你咳個不停，該怎麼辦？這時，你得去找醫師，靠醫師幫你把病醫好，不是靠科學。然而，幫你治病的醫師也是凡人，有得意的時候，也有倒楣的一天。他笑起來可能很古怪，髮型也許剪得很土。你看完病，後面可能還有三個病人在等著。此外，他既有的知識與技能，以及他還在努力摸索、學習的東西，兩者之間無可避免地還有一段距離。

最近，有一天晚上，救護直昇機把一個小男孩送來我們醫院。我們姑且叫他小全吧。小全瘦瘦小小，頭髮一根根尖尖刺刺的。這孩子應該還在念小學，一向很健康。但上個禮拜，他母親注意到他一直乾咳，而且無精打采的，不像平常那樣活蹦亂跳。過去兩、三天，都吃不下。做母親的想，他可能是感冒了。那天晚上，他母親看他臉色蒼白、顫動、有哮鳴聲，且突然間變得呼吸困難，於是送他到附近的醫院求診。醫師給他吸了蒸氣吸入劑，認為他可能是氣喘發作。但X光片出來後，醫師發現原來此病非同小可，他的胸腔有一大團東西。電腦斷層掃描之後，病灶終於現出原形：這一團東西幾乎像橄欖球一樣大，很密實，把心臟和周遭的血管團團圍住，心臟因而被擠到一邊，通往肺部的呼吸道也遭到擠壓。通往右肺的呼吸道已經完全被腫瘤攻佔，從片子上看來，已塌陷成灰色的一小塊。胸腔右側都被腫瘤的液體佔滿，小全只能靠左肺了，而腫瘤已壓迫到左側氣管。他就診的那家社區醫院無法應付這麼複雜的急症，就把他轉到我們醫院接受治療。儘管我們醫院有頂尖的專科醫師，也有最先進的儀器，但這並不表示我們胸有成竹，知道如何救治小全這樣的病人。

小全來到我們的加護病房時，呼吸有尖銳的喘鳴聲，遠在三張病床外就聽得到。關於這種情況，醫學報告一致認為：有著致命的危險性。即使是讓他躺下這麼簡單的動作也可能使腫瘤阻塞住僅存的呼吸道。給予鎮靜劑或麻醉藥也一樣，可能使他窒息而死。這時，更不可能開刀切除腫瘤了。我們知道化學療法可能在幾天內使腫瘤消下來。問題是，這孩子恐怕時間不多，不知能否撐過這個晚上。

有不少人守候在小全的病床旁照顧他，包括兩個護士，一個麻醉科醫師、一個小兒外科研究員，和三個住院醫師（我就是其中之一）。資深小兒外科醫師已從家裡開車前來，現在還在路上，於是用行動電話跟我們連絡。腫瘤科醫師也已收到呼叫，就快趕到了。一個護士把枕頭放在小全背後，讓他靠著，儘量坐直。另一個護士把氧氣罩覆蓋住他的口鼻，並把監視器接好，追蹤他的生命徵象。他的眼睛睜得很大，眼神滿是恐懼，呼吸速率比正常快了兩倍。他的家人不能和他一同搭機前來，只能坐車子來，現在還在遠方。不過，小全這孩子表現得很勇敢，教人憐愛。孩子就是這樣，往往比你想像的表現得更好。

我的第一個念頭是，在腫瘤阻塞住全部呼吸道之前，麻醉科醫師該幫他做氣管插管。但是，麻醉科醫師認為這是無稽之談。這孩子還清醒，不能打麻醉劑，怎麼插？更何況，他是坐著，不是躺下。再說，腫瘤已經壓迫到呼吸道，她實在沒有把握可以把管子插進去。

小兒外科研究員提出另一個意見：何不把導管插入孩子的右側胸腔，將裡面的積液引流出來，也許腫瘤就會從左肺偏向右邊？我們用電話跟小兒外科資深主治醫師討論這種作法，他很擔心，這麼做只會使情況更糟。一旦，你移動了山頂的大石頭，怎麼能篤定這石頭必然會滾向何方？由於大家都想不出更好的點子，最後主治醫師也只好說，你們先動手試試。

我用最簡單的話向小全解釋，恐怕他還是沒聽懂。不過，不管聽懂了、聽不懂，都一樣。我們準備好所有的器械，兩個人抓著小全，一個人把局部麻醉劑注入他的肋骨之間，然後在他胸部切了一刀，再把一條長約四十五公分的塑膠導管插進去。管子源源不斷地湧出大量血水。有那麼一刻，我實在擔心我們犯了大錯。然而，結果出乎意料的好，腫瘤果然偏到右邊，左肺和右肺的呼吸道都通了。小全立刻覺得呼吸順暢多了，呼吸聲也變小了。我們目不轉睛地看了他幾分鐘之後，也都鬆了一口氣。

後來，我才想起我們做的決定。這次，完全是靠運氣。我們像是盲人騎瞎馬，誤打誤撞，沒想到還真走對了路。我們還沒想到，萬一搞砸了，要如何補救。後來，我在圖書館查閱相關病例的報告，才得知的確還有其他選擇。顯然，最安全的作法是先幫他裝個開心手術用的人工心肺機。不管怎麼說，至少也得準備一台，以備不時之需。後來，我跟當初在場照顧小全的同事談起，沒有一個人後悔那麼做。畢竟，小全死裡逃生，這才是最重要的。小全已開始接受化學治療。他胸腔內的液體化驗之後，證實腫瘤屬於一種淋巴瘤。腫瘤科醫師告訴我，這麼一來，小全完全治癒的機會應該可以超過七○％。

醫學上的確看得到這樣化險為夷、教人驚心動魄的時刻。這也是本書寫作的起點，記錄我在這種時刻的所見所聞、所思所想。我們希望醫學是井然有序的，期待這個學門和我們所做的種種的醫療處置都是有條有理的。然而，醫學不是如此。醫學是門不完美的科學，是個瞬息萬變的知識體，我們得到的訊息不一定靠得住，而執行醫療業務的人不免會犯錯，同時面對的卻是性命攸關的事。我們所作所為的確是有科學根據的，但我們也依靠習慣、本能，有時也得猜測，碰碰運氣。在我們既有的知識和我們的目標之間，永遠有一段落差。這個落差使得我們做的每一件事更加複雜。

我是個外科住院醫師。一轉眼，八年的一般外科的訓練就要告一段落。本書正是來自這個階段種種刻骨銘心的經驗。沒在外科工作的時候，我會在實驗室，也做公共衛生研究或選修哲學和倫理學方面的課，也在政府機關做醫療衛生政策的顧問。我不但是個醫師，也是人子（我父母都是醫師）、人夫和人父。我希望在我寫作的時候，可以把這些角色的觀點納入。最重要的是，這本書是我日日夜夜照顧病人的見聞實錄。住院醫師可以從一個特別的角度看醫學：你是局內人，什麼都看在眼裡，事情發生時你往往不能置身事外；同時，你卻能用新的角度來看。

從某個方面來看，外科手術似乎是對付臨床醫學不確定性和難題的一種手段。外科手術也和醫學一樣走向高科技，然而最好的外科醫師都深刻地體認到，科學和人類技術是有限制的。但是，在手術檯上，他們還是必須表現得果決，當機立斷。

本書書名《Complications》（併發症），不只意味著在醫學中種種令人無法預期的轉折，更貼切地說，這代表我對醫學不確定性和困境的深深關切。書中記錄的，是我的行醫歷程。有的在教科書上找不到解釋、教我困惑，有的使我輾轉反側，也有讓我驚異不已的。我將本書分成三部：第一部是檢視醫師的過錯，探討醫療疏失到底是怎麼發生的，描述新手的刀法如何才能從笨拙變得純熟，思考什麼是好醫師，以及為什麼好醫師會變成壞醫師的問題；第二部則把焦點放在難解的醫學之謎。未能解開這樣折磨人的謎，我們能怎麼辦？因應之道為何？像是一個長期為背痛所苦的建築師，這背痛教他簡直不知道如何活下去，奇怪的是，他的身體檢查結果完全正常。還有一個孕婦，從懷孕早期開始，就不斷噁心嘔吐，甚至到吐血，直到生產完才解脫。還有一個電視女主播，不知怎麼非常容易臉紅，臉紅嚴重影響到她的工作；第三部的重點在醫學的不確定性。醫學上還有一些領域是荒蕪的，是我們還不知道究竟的，然而這個部分似乎比起我們已經掌握的知識要來得重要而有趣。踏入這個無知的領域時，我們該如何步步為營，才能化險為夷？

我希望書中一頁頁展現的，不只是我的理念，還有人物，包括病人和醫師。話說回來，我覺得最有意思的還是日常、實際的行醫經驗。我很好奇，當簡單的科學原則碰上複雜的個體會擦出什麼樣的火花？在現代生活中，醫院、診所比比皆是，每一個人或多或少都有就醫的經驗，然而我們卻不一定看得到醫學的真相，甚至常常對醫學有所誤解。其實，醫學沒有那麼完美，也沒有那麼神奇。