Thursday, May 03, 2007Font Size 字體: XS / S / M / L / XL

翻舊書 - 一位外科醫生的修煉

一位外科醫生的修煉榮總可真是摩肩擦踵,等著發慌,便跑去誠品閒晃。不愧是醫院附設的書店,架上陳設以醫生為作者的著作比較多,然而翻著翻著,就這本書比較合胃口,買回家才發現,原來它在2002年即獲得美國國家圖書獎的非小說類的入選提名,哈,暗暗佩服自己的眼光... 先擺上作者自序,等看完再來寫感想吧。

自序 - 記一門不完美的科學
Complications - A Surgeon's Notes on an Important Science
葛文德 Atul Gawande

有一天,我在外傷科值班,救護人員送來一個二十歲左右、臀部中彈的年輕人。病人脈搏、血壓、呼吸都很正常。助手用大剪刀把他的衣褲剪開。我打量著他,眼睛從他的頭掃瞄到他的腳趾,想儘快理出個頭緒。我看到他右側臀部豐厚的肌肉上有個傷口——一個邊緣整齊、一公分出頭的、紅紅的圓洞。這就是子彈的入口,但我看不到子彈穿過身體的出口,也沒發現其他明顯的傷痕。

他很清醒,而且怕得要死。我們帶給他的恐懼顯然要比他體內的那顆子彈還多。「我沒怎樣,」他一再堅持地說:「我真的沒怎樣啊。」我戴著手套,指頭伸進他的肛門,幫他做肛診。指頭伸出來的時候,上面沾滿了鮮血。接下來,我幫他裝了導尿管,可見鮮紅的血從膀胱冒出來。

顯然,血是子彈深入體內造成的。我告訴他,他的直腸和膀胱已遭池魚之殃,大血管、腎臟和其他腸道可能也有不測。我說,他的傷勢嚴重,不得不開刀,而且現在就得去。他瞧見我的眼神,知道大事不妙,護士也做了準備要送他上路了。於是,他點點頭,幾乎是在不能自主的情況下,把自己的性命交到我們的手中。推床在走道上飛奔,輪子發出沙沙的響聲,點滴袋在半空中搖啊搖著,有人早已幫我們把門推開,讓我們呼嘯而過。到了開刀房,麻醉科醫師讓他昏迷,我們飛快地在他腹部中央劃了長長、深深的一刀,從肋骨劃到恥骨,然後用拉鉤把他的肚子撐開。一看,竟然……什麼都沒有,不見子彈長趨直入的痕跡。

沒有出血,膀胱沒有傷口,直腸也很好。那子彈不知到哪裡去了?我們瞄了一下鋪單下的導尿管。尿現在又正常了,是澄清的黃。體內甚至沒有絲毫出血的跡象。我們請醫務工把X光機推來,就在開刀房照了他的骨盆、腹部和胸部。那顆子彈就是遍尋不著。奇怪,實在太奇怪了。尋覓了一個多小時,徒勞無功,似乎我們也不能做什麼了,只好把他的肚子縫合起來。幾天後,我們再為他照一張X光片。這回看到一顆子彈好生卡在他腹部右上方。這怎麼解釋才好?一顆直徑一公分出頭的子彈何以從臀部跑到腹部上方,而且一路沒有傷及任何部位?為什麼當初在開刀房照X光的時候看不出來?還有,一開始看到的鮮血是哪裡來的?我們為他開膛剖腹,對他的身體造成的侵犯,其實已經超過那顆子彈對他的傷害。最後,我們決定不再多事,放過那個年輕人,不再為了取出子彈再開一次刀。他繼續在醫院住了一個禮拜。除了我們在他身上留下的那一道長長的傷口,看來真的沒有問題。

我發覺,醫學真是個奧妙的學門,很多地方教人百思不解。病人把性命交給我們全權處理,讓我們為所欲為。我們做醫師、護士的,把針、管插入病人的身體,操縱他們體內的化學狀態、生物環境和物理反應,讓他們失去知覺,打開他們的身體,露出他的五臟六腑。我們會這麼做,是因為我們對醫學有不變的信心,知道我們這一行在做什麼。然而,你如果貼近我們,近得可以看到我們皺起來的眉頭、疑慮,看到我們什麼失手了、什麼成功了,你就會發現醫學不但有雜亂無章的一面,也有迷團,然而也不乏驚人之處。

醫學一直讓我感到驚異的一點就是,這個志業終究還是得仰仗「人」。通常,我們想到醫學的神奇,我們會想到這是科學給我們的利器,教我們以檢驗、機器、藥物或手術對抗疾病和痛苦。無庸置疑,這正是醫學的成就。但是,我們很少看到醫學到底是怎麼樣運作的。比方說,你咳個不停,該怎麼辦?這時,你得去找醫師,靠醫師幫你把病醫好,不是靠科學。然而,幫你治病的醫師也是凡人,有得意的時候,也有倒楣的一天。他笑起來可能很古怪,髮型也許剪得很土。你看完病,後面可能還有三個病人在等著。此外,他既有的知識與技能,以及他還在努力摸索、學習的東西,兩者之間無可避免地還有一段距離。

最近,有一天晚上,救護直昇機把一個小男孩送來我們醫院。我們姑且叫他小全吧。小全瘦瘦小小,頭髮一根根尖尖刺刺的。這孩子應該還在念小學,一向很健康。但上個禮拜,他母親注意到他一直乾咳,而且無精打采的,不像平常那樣活蹦亂跳。過去兩、三天,都吃不下。做母親的想,他可能是感冒了。那天晚上,他母親看他臉色蒼白、顫動、有哮鳴聲,且突然間變得呼吸困難,於是送他到附近的醫院求診。醫師給他吸了蒸氣吸入劑,認為他可能是氣喘發作。但X光片出來後,醫師發現原來此病非同小可,他的胸腔有一大團東西。電腦斷層掃描之後,病灶終於現出原形:這一團東西幾乎像橄欖球一樣大,很密實,把心臟和周遭的血管團團圍住,心臟因而被擠到一邊,通往肺部的呼吸道也遭到擠壓。通往右肺的呼吸道已經完全被腫瘤攻佔,從片子上看來,已塌陷成灰色的一小塊。胸腔右側都被腫瘤的液體佔滿,小全只能靠左肺了,而腫瘤已壓迫到左側氣管。他就診的那家社區醫院無法應付這麼複雜的急症,就把他轉到我們醫院接受治療。儘管我們醫院有頂尖的專科醫師,也有最先進的儀器,但這並不表示我們胸有成竹,知道如何救治小全這樣的病人。

小全來到我們的加護病房時,呼吸有尖銳的喘鳴聲,遠在三張病床外就聽得到。關於這種情況,醫學報告一致認為:有著致命的危險性。即使是讓他躺下這麼簡單的動作也可能使腫瘤阻塞住僅存的呼吸道。給予鎮靜劑或麻醉藥也一樣,可能使他窒息而死。這時,更不可能開刀切除腫瘤了。我們知道化學療法可能在幾天內使腫瘤消下來。問題是,這孩子恐怕時間不多,不知能否撐過這個晚上。

有不少人守候在小全的病床旁照顧他,包括兩個護士,一個麻醉科醫師、一個小兒外科研究員,和三個住院醫師(我就是其中之一)。資深小兒外科醫師已從家裡開車前來,現在還在路上,於是用行動電話跟我們連絡。腫瘤科醫師也已收到呼叫,就快趕到了。一個護士把枕頭放在小全背後,讓他靠著,儘量坐直。另一個護士把氧氣罩覆蓋住他的口鼻,並把監視器接好,追蹤他的生命徵象。他的眼睛睜得很大,眼神滿是恐懼,呼吸速率比正常快了兩倍。他的家人不能和他一同搭機前來,只能坐車子來,現在還在遠方。不過,小全這孩子表現得很勇敢,教人憐愛。孩子就是這樣,往往比你想像的表現得更好。

我的第一個念頭是,在腫瘤阻塞住全部呼吸道之前,麻醉科醫師該幫他做氣管插管。但是,麻醉科醫師認為這是無稽之談。這孩子還清醒,不能打麻醉劑,怎麼插?更何況,他是坐著,不是躺下。再說,腫瘤已經壓迫到呼吸道,她實在沒有把握可以把管子插進去。

小兒外科研究員提出另一個意見:何不把導管插入孩子的右側胸腔,將裡面的積液引流出來,也許腫瘤就會從左肺偏向右邊?我們用電話跟小兒外科資深主治醫師討論這種作法,他很擔心,這麼做只會使情況更糟。一旦,你移動了山頂的大石頭,怎麼能篤定這石頭必然會滾向何方?由於大家都想不出更好的點子,最後主治醫師也只好說,你們先動手試試。

我用最簡單的話向小全解釋,恐怕他還是沒聽懂。不過,不管聽懂了、聽不懂,都一樣。我們準備好所有的器械,兩個人抓著小全,一個人把局部麻醉劑注入他的肋骨之間,然後在他胸部切了一刀,再把一條長約四十五公分的塑膠導管插進去。管子源源不斷地湧出大量血水。有那麼一刻,我實在擔心我們犯了大錯。然而,結果出乎意料的好,腫瘤果然偏到右邊,左肺和右肺的呼吸道都通了。小全立刻覺得呼吸順暢多了,呼吸聲也變小了。我們目不轉睛地看了他幾分鐘之後,也都鬆了一口氣。

後來,我才想起我們做的決定。這次,完全是靠運氣。我們像是盲人騎瞎馬,誤打誤撞,沒想到還真走對了路。我們還沒想到,萬一搞砸了,要如何補救。後來,我在圖書館查閱相關病例的報告,才得知的確還有其他選擇。顯然,最安全的作法是先幫他裝個開心手術用的人工心肺機。不管怎麼說,至少也得準備一台,以備不時之需。後來,我跟當初在場照顧小全的同事談起,沒有一個人後悔那麼做。畢竟,小全死裡逃生,這才是最重要的。小全已開始接受化學治療。他胸腔內的液體化驗之後,證實腫瘤屬於一種淋巴瘤。腫瘤科醫師告訴我,這麼一來,小全完全治癒的機會應該可以超過七○%。

醫學上的確看得到這樣化險為夷、教人驚心動魄的時刻。這也是本書寫作的起點,記錄我在這種時刻的所見所聞、所思所想。我們希望醫學是井然有序的,期待這個學門和我們所做的種種的醫療處置都是有條有理的。然而,醫學不是如此。醫學是門不完美的科學,是個瞬息萬變的知識體,我們得到的訊息不一定靠得住,而執行醫療業務的人不免會犯錯,同時面對的卻是性命攸關的事。我們所作所為的確是有科學根據的,但我們也依靠習慣、本能,有時也得猜測,碰碰運氣。在我們既有的知識和我們的目標之間,永遠有一段落差。這個落差使得我們做的每一件事更加複雜。

我是個外科住院醫師。一轉眼,八年的一般外科的訓練就要告一段落。本書正是來自這個階段種種刻骨銘心的經驗。沒在外科工作的時候,我會在實驗室,也做公共衛生研究或選修哲學和倫理學方面的課,也在政府機關做醫療衛生政策的顧問。我不但是個醫師,也是人子(我父母都是醫師)、人夫和人父。我希望在我寫作的時候,可以把這些角色的觀點納入。最重要的是,這本書是我日日夜夜照顧病人的見聞實錄。住院醫師可以從一個特別的角度看醫學:你是局內人,什麼都看在眼裡,事情發生時你往往不能置身事外;同時,你卻能用新的角度來看。

從某個方面來看,外科手術似乎是對付臨床醫學不確定性和難題的一種手段。外科手術也和醫學一樣走向高科技,然而最好的外科醫師都深刻地體認到,科學和人類技術是有限制的。但是,在手術檯上,他們還是必須表現得果決,當機立斷。

本書書名《Complications》(併發症),不只意味著在醫學中種種令人無法預期的轉折,更貼切地說,這代表我對醫學不確定性和困境的深深關切。書中記錄的,是我的行醫歷程。有的在教科書上找不到解釋、教我困惑,有的使我輾轉反側,也有讓我驚異不已的。我將本書分成三部:第一部是檢視醫師的過錯,探討醫療疏失到底是怎麼發生的,描述新手的刀法如何才能從笨拙變得純熟,思考什麼是好醫師,以及為什麼好醫師會變成壞醫師的問題;第二部則把焦點放在難解的醫學之謎。未能解開這樣折磨人的謎,我們能怎麼辦?因應之道為何?像是一個長期為背痛所苦的建築師,這背痛教他簡直不知道如何活下去,奇怪的是,他的身體檢查結果完全正常。還有一個孕婦,從懷孕早期開始,就不斷噁心嘔吐,甚至到吐血,直到生產完才解脫。還有一個電視女主播,不知怎麼非常容易臉紅,臉紅嚴重影響到她的工作;第三部的重點在醫學的不確定性。醫學上還有一些領域是荒蕪的,是我們還不知道究竟的,然而這個部分似乎比起我們已經掌握的知識要來得重要而有趣。踏入這個無知的領域時,我們該如何步步為營,才能化險為夷?

我希望書中一頁頁展現的,不只是我的理念,還有人物,包括病人和醫師。話說回來,我覺得最有意思的還是日常、實際的行醫經驗。我很好奇,當簡單的科學原則碰上複雜的個體會擦出什麼樣的火花?在現代生活中,醫院、診所比比皆是,每一個人或多或少都有就醫的經驗,然而我們卻不一定看得到醫學的真相,甚至常常對醫學有所誤解。其實,醫學沒有那麼完美,也沒有那麼神奇。

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